Kolize Tu-154M a B-757 u Uberlingenu 1.7.2002

Let Bakširských aerolinií BTC 2937 (Tu-154M) letěl na trase z Moskvy do Barcelony, let DHL 611 (B-757-23 APF) letěl z Bergama do Bruselu. Obě letadla se v prostoru ACC Zurich nacházela ve FL 350.

Stanoviště ACC Zurich mělo v té době na starosti 4 lety ve svém prostoru a dále 1 let provádějící ve stejné době přiblížení do Fridrichshafenu. Vzhledem k prováděné údržbě na počítačových systémech ACC Zurich byl v inkriminovanou dobu mimo provoz varovný antikolizní radarový systém a docházelo k výpadkům telefonních linek.

Let DHL 611 převzal ACC Zurich v 21:20 během stoupání do FL 260. ve 21:22 bylo povoleno stoupání do FL 320, posádka žádá FL 360. Ve 21:26:36 je povoleno stoupat do FL 360.

Let BTC 2937 přezal ACC Zurich v 21:30:28 ve FL 360.

Oba lety se tím ocitly na kolizních drahách ve směru jih - sever a východ - západ, tedy svírajících prakticky pravý úhel.

Během následujících pěti minut, zbývajících do kolize, musel řídící na stanovišti ACC Zurich vyřídit 38 relací, včetně vektorování letu AEF 1135 do ILSu dráhy 24 ve Fridrichshafenu (EDNY), opakovaných a neúspěšných pokusů o předání tohoto letu věži EDNY a následné nutnosti žádat o spolupráci piloty tohoto letu voláním věže EDNY druhou palubní radiostanicí.

Ve 21:34:42 obržely obě osádky varování antikolizního systému TCAS.

Ve 21:34:49 zaregistroval řídící hrozící konflikt a okamžitě vydal pokyn letu 2937 klesat do FL 350.

Ve 21:34:56 obdržela osádka letu DHL příkaz antikolizního systému klesat a osádka letu 2937 příkaz stoupat. B 757 DHL začal ihned klesat, Tu-154 BTC udržoval FL 360, neboť pokyn TCASu byl v rozporu s pokynem řídícího a osádka několik sekund promýšlela situaci.

Ve 21:35:03 řídící opakoval příkaz ke klesání, 21:35:07 potvrdila osádka letu 2937 přijetí pokynu a začala klesat.

Ve 21:35:10 obdržela osádka Boeingu DHL příkaz od TCAS "uspíšit klesání"

Ve 21:35:13 doplnil řídící informaci osádce Tu-154 "provoz na druhé hodině, FL 360". Ve stejnou dobu oznámila osádka letu 611 zahájení TCAS sestupu, nicméně začátek relace s volacím znakem byl pro kolizi s koncem vysílání ACC Zurich nečitelný.

ve 21:35:21 obdržela osádka Tu 154 příkaz TCAS "uspíšit stoupání".

Mezi 21:35:21 a 21:35:31 komunikoval řídící s osádkou letu AEF 1135 - osádka potvrzovala navázání kontaktu s věží ve Fridrichshafenu.

Těsně před kolizí se osádky obou letounů ještě pokusily o úhybné manévry, nicméně v 21:35:32 došlo ke kolizi Tu 154 a B 757 přibližně ve FL 354, když Boeing narazil kýlovou plochou do trupu Tu 154.

Zatímco Tu 154 se ihned po nárazu rozpadlo na 4 části (obě křídla, ocasní část s motory a zbytek trupu), Boeing pozbyl SOP, došlo ke ztrátě řiditelnosti a neřízenému pádu, během něhož se dále oddělily oba motory. Boeing dopadl asi 8 km severně od místa dopadu trosek Tupoleva.

V troskách obou strojů zahynulo 71 cestujících a členů osádek.

Mezi 23:23:36 a 23:34:45 se pokoušel o kontakt s řídícím jeho kolega ze stanoviště Karlsruhe, jemuž jeho radar signalizoval hrozící konflikt. Vzhledem k údržbě telefonních linek v Zurichu se mu však nepodařilo dovolat se.

Příčiny kolize:

- kolizní dráhy obou letů chybným přidělením FL 360 letu DHL

- nedostatečné technické a personální zabezpečení provozu ACC Zurich v době údržby počítačových systémů

- okamžité přetížení stanoviště ACC Zurich

- chybná informace předaná řídícím ostádce letu BTC o poloze konfliktního provozu "na druhé hodině", tedy vpravo, zatímco ve skutečnosti se Boeing nacházel vlevo

- nedostatečná pravidla pro řečšení konfliktu mezi příkazem řídícího a TCASu

Ilustrace (c) www.anviation-safety.net

www.anviation-safety.net