Kolize B747 PanAm a KLM na Tenerife-Los Rodeos 27.3.1977

27.3.1977 vybuchla v terminálu největšího letiště na Kanárských ostrovech Las Palmas bomba nastražená Baskitskými separatisty. Protože policie byla varována že dojde ještě k dalšímu výbuchu, letiště bylo uzavřeno a lety byly přesměrovány. Jedním z nejzatíženějších se stalo letiště Los Rodeos na ostrově Tenerife. Sem byl mj. přesměrován let společnosti PanAm z Los Angeles a New Yorku a let KLM z Amsterodamu.

Letiště Los Rodeos je poměrně malé letiště, má jedinou VPD 12/30 a s ní souběžnou pojížděcí dráhu spojenou s runwayí šesti spojkami. Provoz na letišti je řízen procedurálně, pojížděcí radar nebyl instalován.

Autentická fotografie, kterou pořídil jeden z cestujících stroje KLM  několik desítek minut před katastrofou. Zachycuje oba stroje, které se později srazily. Autor fotografie při katastrofě zahynul.

 

Let PanAm přistál na Los Rodeos dříve než let KLM. Vzhledem k přetížení letiště byla obě letadla umístěna na odstavné ploše tak, že ji musely uvolnit v opačném pořadí a navíc objížďkou přes VPD, neboť pojížděcí dráha byla rovněž ucpána čekajícími letadly.

Poté co byl cca v 15 hodin provoz na Las Palmas obnoven, rozhodl se kapitán stroje KLM ještě doplnit palivo, neboť měl obavu že po přistání na Las Palmas by nemuselo být plnění k dispozici včas a posádka by překročila přípustnou pracovní dobu.

Tato akce spolu s nutným vystoupením a nastoupením cestujících trvala téměř 2 hodiny. Po celou tuto dobu stroj KLM blokoval B747 PanAm. Navíc během této doby padla mlha, dohlednost poklesla chvílemi až pod 50 metrů.

Po znovunastoupení cestujících bylo stroji KLM v 16.59 povoleno pojíždění na VPD, dále po VPD 12 na konec a backtrackem zpět do směru 30. 3 minuty poté bylo povoleno pojíždění i Boeingu PanAm, rovněž po dráze 12, spojkou C3 na pojížděcí dráhu a dále na vyčkávací místo dráhy 30. Díky mlze však PanAm minul původně určenou spojku C 3 a pokračoval dále po dráze 30 k spojce C4.

Obě letadla během pojíždění přešla z frekvence TWR na frekvenci APP.

 V 17:05 hlásí KLM „The KLM four eight zero five is now ready for take-off, and we're waiting for our ATC clearance“.

Na to od věže obdrželo odletové povolení: „KLM eight seven zero five - uh - you are cleared to the Papa Beacon, climb to and maintain flight level nine zero .. right turn after take-off proceed with heading zero four zero until intercepting the three two five radial from Las Palmas VOR."

KLM zopakovalo odletové povolení a dodává „We are now at takeoff“.

Ovšem již těsně před ukončením vysílání odletového povolení věží pronesl kapitán „Yes“ a začal se rozjíždět.

Věž si poslední větu vyložila tak, že posádka chtěla oznámit připravenost ke vzletu. Nicméně dispečer, vědom si si přítomnosti stroje PanAm na VPD, odpověděl ještě „OK, stanby for takeoff, I will call you“.

V tom samém okamžiku však posádka PanAm, naladěná na téže frekvenci, upřesnila že se stále nachází na dráze. Tato dvě vysílání se v přijímači stroje KLM slila v cca 3.7 sekundy trvající šum.

Na vysílání PanAm odpověděla věž „Papa Alpha, report runway cleared“

To vzbudilo pozornost palubního inženýra stroje KLM, který upozornil kapitána. Ten jej však odbyl s tím, že PanAm již je mimo dráhu a KLM obdrželo povolení ke vzletu.

Cca 9 sekund před nárazem spatřila posádka Boeingu KLM světla stroje PanAm a vzápětí i PanAm spatřil rozjíždějící se KLM. Zatímco PanAm se i za pomoci plného tahu pravých motorů pokusil odbočit doleva, posádka KLM se v rychlosti okolo 170 uzlů pokusila odlepit stroj. Boeing KLM se sice ještě mírně vznesl, ale vzápětí narazil do střední části B747 PanAm. Trup boeingu PanAm se roztrhl na dva díly, KLM pokračovalo ještě cca 150 m v letu a poté se zřítilo zpět na dráhu 30.

V boeingu KLM zahynulo všech 248 cestujících a členů posádky, ve stroji PanAm zahynulo 335 z 396 osob na palubě.

 

Závěry vyšetřovací komise: 

Bezprostřední příčina kolize:

Kapitán boeingu KLM provedl vzlet bez povolení řídící věže, přičemž došlo ke kolizi mezi jeho strojem a Boeingem 747 společnosti PanAm, který pojížděl po dráze

Další příčiny:

- v té době běžná terminologie používala slovo „takeoff“ v řadě situací“ Na základě této katastrofy byla oficiální terminologie přepracována tak, že slovo „takeoff“ bude napříště používáno výhradně ve vztahu k „cleared for takeoff“ – povolení ke vzletu. Ve všech ostatních případech je používáno „departure“.

- byla použita ne zcela standadní terminologie posádkou KLM („we are at takeoff“)

- odpověď ATC „OK, standby for take-off clearance“ byla tedy neadekvátní („OK“), nicméně v tuto dobu se již letoun KLM 6 sekund rozjížděl

- posádka PanAm neodbočila po původně určené pojížděcí dráze

- kapitán KLM jako šéfinstruktor společnosti pro typ B747 svoji autoritou nepřipustil diskuzi o udělení povolení ke vzletu, ačkoliv to bylo jak prvním důstojníkem, tak palubním inženýrem zpochybněno

Další okolnosti:

- napětí v posádce KLM dané blížícím se koncem maximální přípustné pracovní doby a hrozící nutností odložit zpáteční let se všemi komplikacemi z toho vyplývajícími

- nepříznivé počasí s nízkou dohledností, kdy nešlo o mlhu, ale spíše o nízkou oblačnost a viditelnost v krátkých intervalech kolísala mezi nulou a více než 1000 metry. To velmi ztěžovalo rozhodování posádek o vhodných podmínkách ke startu a přinášelo další potenciální komplikace

- koincidence vysílání věže a osádky PanAm z nichž vyplývalo neudělení povolení ke vzletu a přítomnost PanAmu na dráze

- letiště nebylo vybaveno pojížděcím radarem

- přetížení letiště a s tím související nestandardní provozní postupy

- na stanovišti TWR byl puštěný televizor s přenosem fotbalového zápasu

- kapitán KLM se zřejmě zcela nesoustředil na záležitosti související se vzletem, neboť již během pojíždění se opakovaně ptal na informace které mu již byly před tím sděleny.

 

Video - dokument o nehodě - díl 1 díl 2

Prameny:

www.aviation-safety.net

www.disaster.com

www.nstb.gov

www.rvtv.nl

www.airsafety.com

 

© Ondřej Franěk 2001