Osádku večerního letu č. 404 společnosti Alitalia z Milana do Zurichu tvořil zkušený kapitán – instruktor společnosti (Pilot-In-Command, PIC), jako první důstojník (Co-pilot, COPI) letěl pilot – čerstvý zaměstnanec společnosti na jednom ze svých prvních letů. Let probíhal zcela bez mimořádností. Přiblížení na letiště Zurich probíhalo již za tmy. Letoun byl vektorován do ILSu dráhy 14 a po nalétnutí směrového paprsku ve vzdálenosti 14 nm a ve výšce 4000 stop bylo povoleno pokračovat v ILS přiblížení.
Ve vzdálenosti 11.5 nm od
prahu dráhy (místo správné vzdálenosti 8nm) opustil let 404 výšku 4000
stop a začal klesat. Ve vzdálenosti 5.2 nm od prahu dráhy došlo ke střetu s úbočím
vrchu Stadelberg. V tuto dobu se letoun nacházel 1400 stop pod náležitou
sestupovou rovinou.
Vyšetřováním bylo zjištěno, že během ILS přiblížení došlo zřejmě k výpadku horizontálního ukazatele přístroje NAV1, takže břevínko přístroje sklouzlo do střední neutrální polohy. Nedošlo ovšem k vypadnutí varovného praporku. Podle kapitánova přístroje byl tedy letoun zdánlivě usazen v sestupové rovině a kapitán začal klesání.
COPI si povšiml nesrovnalosti mezi vzdálenosti ve které se letoun nacházel a správné vzdálenosti FAF dané mapou a kapitána upozornil. Ten jej však odbyl s tím že se plete.
Několik vteřin před nárazem se copilot znovu ptal kapitána, zda již minuli vnější marker, neboť se již nacházeli pod výškou jaká je předepsána pro přelet OM. Poté co kapitán odpověděl že ještě ne, započal COPI s úkony pro nezdařené přiblížení (Go-arround), ovšem kapitán jej zarazil a pokračoval v přiblížení. V zápětí došlo k nárazu, při němž zahynulo všech 46 osob na palubě.
Hlavní příčina
nehody:
- Nesprávný postup PIC při provádění přiblížení, zejména zanedbání základních úkonů, monitorování adekvátní vzdálenosti a výšky, v důsledku čehož došlo ke střetu s terénem (Controlled Flight Into Terrain - CFIT)
Další příčiny
nehody:
- Porucha přístroje NAV 1 s falešnou polohou horizontálního břevínka v neutrální poloze bez indikace nefunkčnosti horizontálního kanálu
- Pravděpodobně nesprávné čtení údaje výškoměru velitelem letadla
- Nedostatečná pozornost ATC – APP, který nepostřehl předčasné zahájení sestupu před FAF
- Atmosféra nepřiměřené nadřazenosti a podřazenosti mezi PIC a COPI vedoucí k bagatelizaci upozornění COPI
- Absence GPWS (Ground Proximity Warning Systém)
© Ondřej Franěk 2001
Prameny:
planecrashinfo.com