Katastrofa B 757 American Airlines u Cali 20.12.1995

Let AA 965 z Miami do Cali odletěl s téměř tříhodinovým zpožděním. Ve 21.34, ve vzdálenosti 63 NM od CALI VOR kontaktovala osádka Cali approach.

Řídící stanoviště Cali approach není vybaveno radarem, řízení letového provozu je prováděno procedurálním způsobem.

Osádka dostala povolení pokračovat přímo na CALI VOR, klesat do 15.000 stop a ohlásit TULUA VOR, což je obvyklý postup při očekávaném ILS přiblížení na dráhu 01. Po zadání DIRECT TO CALI VOR ovšem FMS ve shodě s technickou specifikací přestal zobrazovat další mezilehlé navigační body, včetně TULUA VOR. Po chvíli Cali APP navrhl místo původně plánovaného (a v FMS naprogramovaného) ILS přiblížení na dráhu 01 VOR DME přiblížení na dráhu 19, tedy přiblížení víceméně z kursu letu. Osádka tento návrh akceptovala. Řídící tedy vydal pokyn k provedení ROZO1 přiblížení s klesáním do 5000 stop s tím že osádka ohlásí dosažení TULUA VOR a 5000 stop.

To si ovšem vyžádalo jednak rychlejší sestup (2400 feet/min) a jednak změnu v programování FMS. Osádka se pokusila do FMS vložit jako další waypoint NDB ROZO. Maják ROZO má kódové označení kód R, a toto označení bylo použito jako klíč pro hledání v databázi FMS. V databázi FMS byl ale pod kódem R uveden NDB ROMEO vysílající na stejné frekvenci, který se ovšem nachází 150 mil východně od TULUA poblíž Bogoty. Tuto diskrepanci osádka nezaznamenala.

V tu chvíli již – aniž by si toho osádka byla vědoma - přeletěla TULUA, a díky novému programování FMS začal B757 neočekávaně zatáčet doleva do kursu cca 110 stupňů (směrem na ROMEO NDB). To vzbudilo pozornost osádky, která se opakovaně ale neúspěšně pokusila najít chybu. Došlo k ruční opravě kursu doprava a osádka oznámila pokračování přímo na TULUA VOR s tím že se nachází 38 NM od CALI VOR. To bylo APP potvrzeno, přestože tato vzdálenost již odpovídá poloze jižně TULUA VOR.

Po vložení TULUA VOR do FMS ovšem opět začal letoun točit zpět doleva, neboť v tu dobu se již nacházel za TULUA VOR v levé zatáčce směrem na ROMEO. Proto posádka tento waypoint opět zrušila a s konstatování ztráty orientace osádka rezignovala na dosažení TULUA a po 83 vteřinách od prvního vychýlení manuálně upravila heading selector autopilota na 230 stupňů s tím že zhruba tímto směrem se nachází prodloužená osa dráhy. Tím letoun opět přešel do pravé zatáčky a pokračoval v klesání až do výšky cca 9000 stop. Zde se ozvalo varování GPWS. Na to osádka zareagovala příslušným postupem, ovšem opomněla zasunout spoilery (aerodynamické brzdy), vysunuté z důvodu kontroly rychlosti při předchozím strmějším klesání. Díky tomu došlo k přetažení, ztrátě rychlosti, nedostatečnému stoupání a v konečném důsledku ke střetu s terénem ve výšce cca 8900 stop (cca 100 stop – 30 metrů) pod vrcholem hřebene, 13 sekund od prvního varování GPWS.

Během vyšetřování bylo zjištěno, že přestože osádka ve vzdálenosti 37 NM od CALI VOR – tedy jižně od TULUA VOR – udávala pokračování k TULUA, řídící na tuto zjevnou diskrepanci nijak nereagoval. Rovněž nereagoval na to, že za necelé 2 minuty se vzdálenost od CALI VOR změnila jen o 1 míli. Tyto diskrepance sice kontrolor údajně zaznamenal, ale přičetl je přeřeknutí a jazykové bariéře a nijak je neřešil. V kritické době komunikace a AA 965 ovšem současně vedl soukromý telefonický hovor a na stanovišti ATC hrálo rádio.

Není vyloučeno, že první důstojník, pro tento let Pilot in Command, nebyl informován o tom že stanoviště Cali APP není vybaveno radarem. Letěl na této lince poprvé.

Na simulátoru bylo prokázáno, že v případě okamžitého zatažení spoilerů by bylo možno střetu s terénem zabránit.

Závěry vyšetřovací komise:

Hlavní příčiny:

Osádka nepostupovala správně při plánování a provádění přiblížení na dráhu 19

Osádka nepřerušila přiblížení přestože si byla vědoma ztráty orientace a nebezpečí při pokračování v přiblížení

Osádka neudržovala dostatečnou povědomost o místní konfiguraci terénu a relativní poloze vůči němu a radionavigačním zařízením

Osádka nepoužila standardní radionavigační postupy poté co se navigace pomocí FMS stala zjevně nespolehlivou a vyžadující extrémní zatížení osádky během kritické fáze letu

Vedlejší příčiny:

Snaha osádky o urychlení přiblížení a tím zkrácení zpoždění letu

Opomenutí vysunutých spoilerů během únikového manévru po výstraze GPWS

Nesprávná logika FMS, který v případě přímého přiblížení nezobrazuje žádné jiné navigační body

Nesprávné pojmenování navigačních bodů v FMS, odlišné od oficiálně publikovaného

Stanoviště Cali APP nepostupovalo přesně v souladu s doporučeními ICAO

Existence dvou majáků se stejným označením a na stejné frekvenci ve stejné oblasti, byť v obou případech jde o nízkovýkonné majáky používané pro radioanvigaci ve fázi konečného přiblížení, geograficky oddělené pásmem vysokých hor

Přepis CVR viz http://www.avweb.com/other/aal965.html

Pramen: http://www.flightsafety.org/ap/ap_jul_aug97.pdf